初診 Step1 保険証
初診 Step2 問診票
初診 Step3 患部写真
Email送付用フォーム
アトピー性皮膚炎の初診で、特定の端末でフォームの送信ボタンから、送信ができない不具合が発生する場合があります。
お手数をおかけしますがその際は、次の「テキスト文字」をコピーしていただき、Emailに貼り付けてメール送信をしてください。
Step1、Step2、Step3をまとめて送ることもできます。
その際は重複した項目を割愛してください。
ご迷惑をおかけしますが、原因が分かり次第対応いたします。
よろしくお願い申し上げます。
初診 Step2 保険証の送付(メール表題）
氏名（保険証記載名 例：山田太郎）
ふりがな
予約した日時（例：1月10日11時）
メールアドレス（例：hatto229@gmail.com
生年月日（例：2020年1月1日）
住所（例：神奈川県相模原市緑区鳥屋1162-1）
※保険証、医療証を添付してください。
初診 Step3 問診票の送付（メール表題）
氏名（保険証記載 例：山田太郎）
ふりがな
予約した日時（例：1月10日11時）
メールアドレス（例：xxxxx @gmail.com
生年月日（例：2020年1月1日）
郵便番号
住所（例：神奈川県相模原市緑区鳥屋1162-1）
電話番号1
電話番号2 (予備）
年齢（初診日の年齢）
性別
現在の体重（Kg）
■ 問診票
1.1 アトピー性皮膚炎と診断されていますか。
選択：はい、いいえ
1.2 何歳にアトピー性皮膚炎と診断されましたか？
1.3 アトピー性皮膚炎の病歴を教えてください。
2. 今はどんな状態にありますか？（ここ3日間の様子)
2.1 痒み 0〜10でお答え下さい
※ 0は「なし」、5は「かなり痒い」、10は「ものすごく酷く痒い」
2.2 不眠 0〜10でお答え下さい
※ 0は「問題なし」、5は「かなり起きる」、10は「寝られない」
3. 通院治療をしていましたら、何歳からどんな薬を出してもらっていますか？
4. 皮膚科の医療機関に通院した期間を教えてください。
選択1：1年以上、診察を受けたことがある
選択2：診察を受けたことがない、または1年未満である
※医療機関名（自由に記載ください）
5. 熱性けいれんの既往歴ありますか？
選択：はい、いいえ
6. その他の疾患等、既往があれば教えて下さい。
7. 定期的にスポーツをされていますか？（例：サッカー週2回など）
8. スキンケアはどのようにされていますか？
石鹸を使用している：はい、いいえ
保湿を使用している：はい、いいえ
特別に行っているスキンケア等があれば教えて下さい。
9. 家族歴（アトピー、花粉症、喘息、食物アレルギー等）
10. お子様の場合は兄弟構成を教えて下さい。
11. 職業を教えて下さい。（ご自由に記入してください）
12. 女性の方へ、妊娠中または授乳中ですか？
選択：妊娠中です、授乳中です
13. りつのクリニックはどのように知りましたか？
ホームページを検索した場合はキーワードを教えてください。
14. その他、聞きたい事、ご不安な事がありましたらご自由にお書き下さい。
初診 Step4 写真の送付（メール表題）
氏名（保険証記載 例：山田太郎）
予約した日時（例：1月10日11時）
メールアドレス（例：xxxx @gmail.com
院長の動画説明を見ました
はい
→動画が見られない場合はクリニックまでご連絡ください。
ZOOM等での閲覧を検討します。
予約内容を確認してください
選択：初診予約（保険診療）院長
初診予約（自由診療）小松医師
※患部写真を5枚以上添付してください。