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アトピー性皮膚炎
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初診のご予約が完了しましたら、これより問診票のご記入をお願いいたします。以下の項目に入力のうえ、最後に「送信」ボタンを押してください。「✳︎マーク」の付いた項目で、未入力がある場合は送信できません。
ご家族で受診される場合は、人数分の問診票をそれぞれご送付ください。
初診Step3 // 問診票 //
◾️ 問診票
１．これまでの通院状況について教えてください
２． 今はどんな状態にありますか？（ここ3日間の様子)
※ 0は「なし」、5は「かなり痒い」、10は「ものすごく酷く痒い」
※ 0は「問題なし」、5は「かなり起きる」、10は「寝られない」
３．通院治療の場合、何歳頃から、どのようなお薬を処方されていますか？
４．皮膚科の医療機関に通院した期間を教えてください。
６. これまでにかかったご病気などがありましたら、教えてください。
７. 定期的にスポーツをされていますか？（例：サッカー週2回など）
8. スキンケアはどのようにされていますか？
９．家族歴（アトピー、花粉症、喘息、食物アレルギー等）
10. お子様の場合は兄弟構成を教えてください
職業を教えて下さい。（自由記載）
女性の方へ、妊娠中または授乳中ですか？
りつのクリニックはどのように知りましたか？ ホームページで検索した場合はキーワードを教えてください。
その他、聞きたい事、ご不安な事がありましたらご自由にお書き下さい。
15.大人の方は、2か月以内の血液検査結果があれば写真をお送りください。
データをお持ちでない場合は不要です。患部の状態や数値によっては、当院で検査を行うことがあります。
（肝機能・腎機能の AST／ALT／eGFR／Cr の値を確認します）
送信後、Step4動画説明・写真送付にお進みください。
