2. 今はどんな状態にありますか？（ここ3日間の様子)
※ 0は「なし」、5は「かなり痒い」、10は「ものすごく酷く痒い」
※ 0は「問題なし」、5は「かなり起きる」、10は「寝られない」
3. 通院治療をしていましたら、何歳からどんな薬を出してもらっていますか？
５. その他の疾患等、既往があれば教えて下さい。
６. 定期的にスポーツをされていますか？（例：サッカー週2回など）
8. 家族歴（アトピー、花粉症、喘息、食物アレルギー等）
10. 職業を教えて下さい。（ご自由に記入してください）
12. りつのクリニックはどのように知りましたか？
ホームページを検索した場合はキーワードを教えてください。
13. その他、聞きたい事、ご不安な事がありましたらご自由にお書き下さい。
※ スマートフォンの一部の機種で、「送信ができない」場合があります。
■一番上までスクロールして未入力（赤色）の項目がないかご確認ください。
■通信状態によって返信が遅れる場合があります。メッセージが表示されない場合は数十秒お待ちください。
■また、お手数ですがスマートフォン画面をPC版サイトに切り替えてお試しください。
■Emailから問診票を送付することもできます。メールに使う項目のコピー用テキストはこちらです。
お手数をおかけしますが、システムの改善に努めます。
何卒よろしくお願い申し上げます。
