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Step3 問診票の送付

初診Step3　 // 問診票 //

予約内容を再度確認してください
初診（保険診療）院長
初診（自由診療）小松医師
性別
男性
女性

※体重でお薬の量を調整します。

◾️ 問診票

１．これまでの通院状況・病歴について教えてください。

1.1 アトピー性皮膚炎と診断されていますか?
はい
いいえ
1.3 アトピー性皮膚炎の治療で、これまで何件の医療機関を受診しましたか？
ない
1件
2件
3件
4件
5件以上

医療機関名は自由記載です。

1.7 熱性けいれんの既往歴ありますか？
はい
いいえ
1.8 緑内障の既往歴ありますか？
はい
いいえ
1.9 前立腺肥大症の既往歴ありますか？（男性のみ）
はい
いいえ

これまでにかかった大きなご病気がありましたら、教えてください。

２． 今はどんな状態にありますか？

※ 0は「なし」、5は「かなり痒い」、10は「ものすごく酷く痒い」

2.2 この1週間で、湿疹のために⽪膚のかゆみがあった⽇は何⽇ありましたか？
0日
1〜2日
3〜4日
5〜6日
毎日
2.3 この1週間で、湿疹のために睡眠が防げられた⽇は何⽇ありましたか？
0日
1〜2日
3〜4日
5〜6日
毎日
2.4 　 1日の手洗いの回数を教えてください（手に湿疹がある方）
0回
1〜3回
4〜6回
7〜9日
10回以上
2.5 　一週間でお酒を飲む日数を教えてください（大人のみ回答）
0日（飲まない）
1〜2日
3〜6日
7日（毎日）
2.6 　タバコは吸いますか？（大人のみ回答）
吸わない
タバコを吸う

スキンケアはどのようにされていますか？

2.10 石鹸を使用している
はい
いいえ
2.11 保湿を使用している
はい
いいえ

3．家族でのアトピーに関連する病歴を教えてください。

4. お子様の場合、兄弟構成を教えてください。

  1. 職業、仕事内容を教えて下さい。（自由記載）

仕事の内容と湿疹には関連することがあります。

  1. 女性の方へ、妊娠中または授乳中ですか？

女性の方へ、妊娠中または授乳中ですか？　

  1. りつのクリニックはどのように知りましたか？ 

  1. その他、聞きたい事、ご不安な事がありましたらご自由にお書き下さい。

  1. 大人の方は、2か月以内の血液検査結果があれば写真をお送りください。

データをお持ちでない場合は不要です。患部の状態や数値によっては、当院で検査を行うことがあります。

 （肝機能・腎機能の AST／ALT／eGFR／Cr の値を確認します）

送信後、Step4写真送付にお進みください。

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